6月18日，中纪委官网通报了一起卫生院套保的典型案例，值得大家借鉴和警惕。

01、多开检查单子不容易被发现？

(资料图片)

卫生院院长、医生被处分

根据中纪委官网原文显示，该卫生院原院长谢某某收到处分决定，悔不当初：“我以为多开几次检查单子套些钱不容易被发现，终究是‘纸包不住火’……”

大致案情经整理，呈现如下：
此前，江西省兴国县纪委监委驻县卫健委纪检监察组曾接到当地审计部门移交的一份关于兴江乡卫生院相关问题线索，随即开展初核。
调查显示：2021年3月至2021年8月期间，有两位患者连续开具胸部CR检查，一位22次，一位12次，即5个月做了共计34次。
疑点：1.放射性检查对人体有危害，正常情况下半年内不可能做大量CR检查；2.腰椎间盘突出和牙龈炎做的却是胸部CR。
实情：该卫生院通过虚报诊疗项目、虚构住院记录套取医保基金和救助补助资金。同时存在违规收费、多收取患者检查费用的情况。涉及金额12.27万元。
处理结果：县纪委监委给予该卫生院原院长谢某某党内严重警告处分，给予陈某某等人诫勉谈话处理，责成县卫健委对其余涉事医生予以扣除绩效及作出书面检查处理，对违规收取的费用予以收缴。

02、基层卫生机构是骗保重灾区

今年打击力度再增加

一些民营医院、药店、基层卫生机构因为隐蔽且贴近基层不容易被发现，被业内人士称之为骗保重灾区，一直是相关部门严查的重点区域。
近年来医保基金监管趋于严格，医疗机构骗保行为得到有效遏制，但总体形势仍然严峻。国家医保局有关负责人曾介绍，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，作案手段不断迭代翻新，查处难度逐渐加大。
今年3月，国家医保局印发《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》），并在5月1日起正式实施，分别在飞检工作机制、扩大启动检查的情形和形势及加强后续处理效果上作了补充和完善，不仅对飞检机构本身提出更严格的要求，也对部分存在违规行为的医疗机构带来强有力震慑。
随后，国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。
这是继《办法》施行后一次大规模的多部门联动，打击骗保行为的力度持续增强。
可以预见的是，今后即便再有花样繁多的骗保形式，但能够得逞的几率将大幅降低，铤而走险的骗保行为或将无机可乘。

03、哪些被认定为套保行为？

警惕这6条红线

对于套保行为的界定，一些基层机构或人员曾抱有侥幸心理，或者对违法行为的认知还不够具体。根据官方提示，这6条红线都涉嫌套保。
第一，伪造住院病历
具体可表现为：机构或个人伪造住院病历办理医保住院手续，由工作人员录入费用明细，把骗取的医保基金纳入医院业务收入，以各种形式将这部分收入作为福利费发给职工。
第二，虚传药品、氧气等项目费用
医嘱开具的检查、治疗和用药情况与实际治疗、治疗、上传的医保费用不符。
第三，降低入院指征收治病人
出于创收目的，将只需在门诊或下一级医疗机构即可治疗的小病、轻病患者收治住院。
第四，过度检查、过度治疗
比较典型的是套餐式检查、过度治疗和滥用辅助性药品等。
第五，违规收费
表现为：床位费套高收费；优质护理套高收费；诊疗项目套高收费；违规超范围结算费用；多传诊疗收费项目和重复收费。
第六，串换药品或违规加价上传药品费用

将慢性病用药范围外的药品串换成慢性病用药范围内的药品；或者不据实上传药品明细或替换药品规格上传费用，造成实际用药与上传医保明细不符。

来源 中纪委官网 基层医声公社

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